Pneumotorax

Pneumotorax este afectiunea in care cavitatea pleurala se transforma dintr-o cavitate virtuala intr-una reala, prin patrunderea aerului intre cele doua foite pleurale : parietala, cea care inveleste pe interior cavitatea toracica, si viscerala, cea care acopera plamanul. Din cauza compresiunii endotoracice care apare (exercitata de aer), pneumotoraxul reprezinta o urgenta medico-chirurgicala care poate pune in pericol viata pacientului.

Pneumotoraxul poate fi spontan sau dobandit. Pneumotoraxul spontan este, la randul lui, primar si secundar.

Pneumotoraxul spontan primar poate sa apara la orice varsta, dar este mai frecvent la barbatii tineri, longilini, si in anumite anotimpuri, mai ales primavara si toamna.
Pneumotoraxul spontan apare prin ruptura asa-numitelor bule subpleurale (blebs-uri), care sunt zone cu rezistenta minima localizate in special la nivelul varfurilor plamanilor. Factorii declansatori sunt efortul fizic deosebit, tusea, stranutul, miscarile bruste, care determina cresterea brusca a presiunii intrapulmonare si ruperea acestor blebs-uri subpleurale. Fumatul este considerat factor predispozant, prin eliberarea radicalilor liberi oxidanti alterand structura plamanului. Proportia intre fumatori si nefumatori este de 100/1.

Pneumotoraxul spontan secundar apare pe fondul unei afectiuni preexistente precum emfizemul pulmonar, astmul bronsic, tuberculoza pulmonara, sindromul Marfan, cancerul bronhopulmonar, fibrozachistica, abcesul pulmonar.

Tabloul clinic al pneumotoraxului spontan variaza in functie de ritmul in care patrunde aerul in cavitatea pleurala, de volumul de aer care se acumuleaza, de starea cavitatii pleurale (libera sau cu aderente pleurale intre plaman si cutia toracica), de starea functiei respiratorii si cardiace si de tarele organice ale pacientilor.
Clasic, debutul pneumotoraxului spontan este brusc, prin aparitia unui junghi toracic unilateral, dispnee amplificata de efort, tuse iritativa, in cazuri grave asociindu-se chiar cianoza si insuficienta respiratorie grava.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza, examenul clinic (timpanism, absenta murmurului vezicular si a vibratiilor vocale) si radiologic, care evidentiaza aer in cavitatea pleurala, plaman colabat, chiar deplasarea mediastinului contralateral. Se poate efectua si o tomografie computerizata pentru a decela cauza pneumotoraxului (bleb-suri, bule de emfizem etc.).

Tratamentul pneumotoraxului spontan isi propune obtinerea reexpansiunii plamanului prin evacuarea aerului acumulat intrapleural si tratarea leziunilor generatoare de pneumotorax. Metoda optima de tratament este reprezentata de drenajul aspirativ pleural, mai exact pleurotomia minima tip Bülau. Aceasta se realizeaza sub anestezie locala cu xilina si consta in introducerea unui tub de dren in cavitatea pleurala prin spatiul intercostal, cu evacuarea aerului, tub care este racordat ulterior la o baterie de aspiratie. Eficienta drenajului este dovedita prin ameliorarea imediata a simptomatologiei pacientului, prin evacuarea aerului din spatiul pleural pe tubul de dren si prin reexpansionarea pulmonara completa evidentiata pe radiografia toracica. In conditiile unui plaman complet expansionat si a absentei pierderilor aeriene pe tub, drenajul pleural se va suprima.

Daca pierderile aeriene persista la 5 - 7 zile dupa efectuarea pleurotomiei, sau plamanul este in continuare comprimat de un volum de aer intrapleural, sau in cazul pacientilor cu un prim episod de pneumotorax si care lucreaza ca piloti sau scafandri, atunci se indica tratamentul chirurgical minim invaziv, mai exact efectuarea unei interventii denumita toracoscopie, sub anestezie generala. Aceasta are ca obiectiv excizia blebs-urilor responsabile de aparitia patologiei, efectuarea abraziunii pleurale pentru realizarea de aderente intre pleura viscerala (care inveleste plamanul) si cea pleurala (care tapeteaza pe interior cutia toracica), uneori rezectia pleurei parietale (pleurectomie parietala) pentru prevenirea recidivelor ori la cei cu emfizem pulmonar avansat. Trebuie mentionat ca procedura toracoscopica poate fi contraindicata acelor pacienti care au in antecedentele personale interventii chirurgicale la nivelul toracelui, datorita aderentelor pleurale care ar impiedica patrunderea in torace cu videocamera.

Procedura se desfasoara sub anestezie generala, pacientul fiind intubat oro-traheal, plasat in decubit lateral, efectuandu-se trei incizii minime la nivelul toracelui. Prin aceste incizii intercostale se introduc instrumentele necesare vizualizarii plamanului, a zonelor distrofice (a blebs-urilor subpleurale) si pentru efectuarea rezectiei acestora. Dupa indepartarea blebs-urilor cu ajutorul unor staplere endoscopice, se verifica expansionarea corecta a plamanului, se practica abraziunea pleurala mecanica, se controleaza cavitatea pleurala pentru eventuale sangerari si in final se introduce prin una dintre incizii un tub de dren, care este mentinut cateva zile postoperator.

Asadar, toracoscopia are avantajul de a determina cicatrici mici (de 1 - 2 cm) si dureri postoperatorii mult mai mici daca ne raportam la chirurgia clasica deschisa. Ea produce injurii minime musculaturii intercostale sau coastelor, ceea ce explica administrarea moderata de medicamente antialgice in postoperator, iar timpul de spitalizare si perioada de recuperare sunt semnificativ reduse, pacientul reintegrandu-se rapid socio-profesional. El este deci urmarit zilnic clinic si radiologic, pentru stabilirea oportunitatii suprimarii drenajului pleural, externandu-se ulterior din Centrul nostru, cu recomandarea de a reveni la control la o saptamana.