Perimenopauza

Perimenopauza este definita prin stadiile precoce si tardive ale tranzitiei la menopauza, precum si primul an de postmenopauza si este perioada sau fereastra de vulnerabilitate pentru cea mai mare parte din simptome, sindroame minore si mai ales majore, care afecteaza calitatea vietii pe termen scurt, mediu si lung.⁽³⁾
Varsta medie a debutului perioadei de tranzitie la menopauza este de 47,5 ani si dureaza de obicei 4 - 5 ani, dar exista o mare variabilitate interindividuala.⁽³⁾
Perimenopauza are o durata variabila, care corespunde diminuarii progresive si inevitabile a functiei exocrine a ovarului, adica ovulatiile sunt mai rare, in timp ce functiile endocrine persista de maniera incompleta si disociata. OMS precizeaza ca aceasta faza "debuteaza o data cu aparitia semnelor clinice si / sau biologice care anunta aparitia menopauzei; ea se termina la un an cel putin dupa ultima menstruatie".⁽¹⁹⁾

Imbatranirea ovarelor se caracterizeaza prin doua fenomene :

• saracirea rezervei foliculare;
• alterarea calitatii ovocitelor.

Se considera ca menopauza incepe in momentul in care e atins nivelul critic de 1000 foliculi. Totusi epuizarea foliculilor nu induce o incetare totala a functiilor endocrine ovariene.⁽¹¹⁾
Manifestarile clinice si biologice sunt foarte variabile de la o femeie la alta. Scaderea fecunditatii rezultata din schimbarile hormonale este unul dintre primele semne ale declinului ovarian si ale intrarii in perimenopauza.

Cu scopul de a stabili nomenclatura si raportarea standardizata in scopuri clinice si de cercetare, primele lucrari ale Atelierului de imbatranire a reproducerii (STRAW), in 2001, au elaborat o harta atat a modificarilor hormonale cat si clinice anterioare si care urmeaza ultimei menstre pentru a defini etapele perimenopauzei.⁽¹⁷⁾ Figura 5⁽²⁰⁾

Figura 5. Criterii STRAW perimenopauza

Conform criteriilor STRAW⁽²⁰⁾ putem imparti perimenopauza in doua faze de durata variabila :

• o prima faza cu cicluri neregulate, scurtate, cu hiperestrogenie predominanta;
• a doua faza cu iregularitati menstruale, cu sindrom hipoestrogenic predominant.

Prima faza a perimenopauzei : hiperestrogenie predominanta

Principalul criteriu pentru menopauza precoce e aparitia neregularitatii ciclurilor, cu o diferenta persistenta de cel putin 7 zile in lungimea ciclurilor consecutive, sau lungimea ciclurilor mai mica de 25 zile sau mai mare de 35 zile.⁽²⁰⁾
Pe parcursul acestei faze observam o alterare a fenomenelor de recrutare si dominanta foliculara. Epuizarea capitalului folicular si reducerea capacitatii celulelor granuloasei de a raspunde la FSH vor induce diminuarea progresiva a productiei de inhibina B de catre aceste celule.⁽¹¹⁾
Rezulta astfel o secretie crescuta de FSH, care va avea mai multe consecinte :

• maturarea foliculului va fi accelerata si exagerata, cu o maturare simultana a mai multor foliculi, ducand la scurtarea ciclurilor. Acest fenomen va favoriza astfel formarea chisturilor ovariene⁽¹¹⁾;
• o crestere a nivelului de estradiol, de doua ori mai mare decat normalul⁽²¹⁾ in fazele preovulatorie si luteala (din cauza acestei maturari multifoliculare), precum si o crestere a activitatii catalitice a aromatazei prezente in celulele granuloasei (din cauza nivelului ridicat de FSH). Acestea vor fi la originea unei hiperestrogenii, a carei manifestare clinica este sindromul premenstrual.⁽¹¹⁾

Hiperestrogenia se traduce deci prin mastodinii, senzatie de umflare si balonare, o crestere de greutate prin retentie de apa si sare, precum si numeroase tulburari neuro-vegetative ca tulburarile de tranzit, greturi, astenie sau indispozitie. Se observa de asemenea in cursul acestui sindrom premenstrual exacerbarea cefaleei si a migrenelor, precum si aparitia tulburarilor anxioase, chiar depresive. Aceste niveluri crescute de estrogeni pot fi la originea agravarii patologiei ginecologice dependenta de estrogeni, ca hiperplazia de endometru.⁽¹¹⁾
Pe de alta parte, corpul galben survenit dupa ovulatie e de mai proasta calitate si incapabil sa secrete suficient progesteron. Apare astfel insuficienta luteala, care va agrava sindromul premenstrual si va conduce la variatia lungimii ciclurilor, favorizand hiperplazia de endometru.⁽²⁰⁾
Se observa o crestere a colesterolului total si a LDL-colesterolului, corelata cu cresterea nivelului de FSH.⁽¹¹⁾
Repartitia tesutului adipos corporal va fi modificata, cu o tendinta androgena.⁽²⁰⁾

A doua faza a perimenopauzei : hipoestrogenie predominanta

Aceasta neregularitate progreseaza spre perioade mai lungi de amenoree; cand dureaza mai mult de 60 zile se trece in tranzitia tarzie a menopauzei⁽²⁰⁾, marcata de durata crescanda a amenoreei si fluctuatii mai dramatice ale hormonilor.⁽¹⁷⁾
Numarul foliculilor devine critic si acestia sunt din ce in ce mai rezistenti la gonadotropine, dar de maniera variabila. Anumiti foliculi sunt incapabili sa raspunda la FSH, in timp ce altii pastreaza o lejera sensibilitate, suficienta pentru a raspunde de maniera exagerata. Lungimea ciclurilor devine atunci din ce in ce mai variabila, dupa cum are loc sau nu o maturare foliculara. Observam alternarea fazelor de hipofunctie ovariana cu faze de hiperstimulare endogena a ovarelor.⁽¹¹⁾

Faza hipofunctiei ovariene. Manifestarile vasomotorii sunt mai frecvente in perimenopauza tardiva, cand ciclurile devin mai rare.⁽²⁰⁾
In timpul acestei faze apare o hipoestrogenie si sunt observate tulburari asemanatoare celor ale postmenopauzei, cum ar fi bufeuri de calduri asociate transpiratiilor nocturne, uscaciune vaginala acompaniata sau nu de dispareunie (dureri in timpul raporturilor sexuale), precum si tulburari ale somnului si dispozitiei. Aceasta diminuare a nivelurilor de estrogeni duce si la scaderea libidoului si o recrudescenta a tulburarilor genito-urinare ca cistite sau prolaps. Este de asemenea responsabila de o resorbtie osoasa, conducand la pierdere osoasa, cu risc de osteoporoza in functie de factorii de risc preexistenti.⁽¹¹⁾

Faza de hiperstimulare endogena a ovarelor. Unul sau mai multi foliculi vor redeveni sensibili la FSH si vor scapa fenomenului de atrezie. Vom avea astfel maturarea unuia sau mai multor foliculi asociata cu o hiperestrogenie, putand duce la ovulatie. Aceste faze sunt din ce in ce mai rare, si sunt mai scurte, deoarece ovulatia este de proasta calitate.^(11)(20)

Diagnosticul perimenopauzei

Diagnosticul perimenopauzei este inainte de toate clinic.
Conform criteriilor STRAW, intrarea in perimenopauza nu necesita teste sangvine speciale. Cel mai fiabil mijloc de determinare este istoricul ciclurilor menstruale.⁽²⁰⁾
Practic intalnim o femeie in jur de 40 - 45 ani, cu cicluri neregulate, cateodata scurte, cateodata lungi, cu un sindrom premenstrual si / sau semne ale carentei de estrogeni. Avand in vedere haosul hormonal care are loc in aceasta perioada a vietii, nu exista interes real de a efectua un dozaj hormonal al FSH si estradiol, acestea au o utilitate redusa pentru a pune un diagnostic.
Datele actuale arata cresterea in perimenopauza a FSH si scaderea inhibinei B, a estradiolului si a AMF (un nou marker - hormonul anti-mulerian, care evalueaza rezerva ovariana). AMF este primul marker care se modifica, urmat de FSH si inhibina B.⁽²²⁾

Celelalte sectiuni ale articolului despre menopauza :

• Menopauza - introducere
• Ciclul menstrual, ciclul ovarian, ciclul uterin
• Reglarea hormonala
• Menopauza
• Manifestarile menopauzei
• Tratamentul hormonal al menopauzei