Tratament hormonal menopauza

Tratamentul hormonal al menopauzei (THM) este un tratament ce se adreseaza consecintelor carentei estrogenice. Principiul acestei terapii se bazeaza pe administrarea hormonilor estrogeni asociati sau nu cu un progestativ.⁽¹¹⁾
In procesul de stabilire a terapiei trebuie sa se tina cont de urmatorii factori⁽³⁾ :

• istoric;
• evaluare si diagnostic;
• riscurile;
• beneficiile terapiei propuse.

Se recomanda sa se initieze THM in asa numita perioada de "fereastra de oportunitate", care incepe din perioada de tranzitie la menopauza, cand apare simptomatologia vasomotorie si cand boala cardiovasculara este subclinica.⁽³⁾
In acest sens timing-ul este esential, adica efectuarea interventiei terapeutice anterior instalarii unor leziuni asupra carora terapia are mai multe riscuri decat beneficii. Se apreciaza ca la femeia in menopauza naturala varsta optima de administrare a terapiei hormonale este intre 50 si 59 ani, unde riscul absolut este mic.⁽³⁾
Datele cumulate din studii au demonstrat clar ca exista doua categorii populationale feminine dupa raspunsul la THM in raport cu timing-ul initierii terapiei relativ la varsta si / sau timpul de la instalarea menopauzei. Femeile mai tinere, de pana la 60 ani au beneficii clare de la THM daca se initiaza terapia in apropierea debutului menopauzei (< 10 ani de la debutul menopauzei), pe cand femeile mai varstnice (> 60 ani) sau cu interval mai lung de la debutul menopazei (> 20 ani de la debutul menopauzei) cand incep THM nu au beneficii sau au posibile efecte adverse.⁽³⁾
De la publicarea rezultatelor ambelor ramuri ale WHI (2002, 2004)^(36)(37) se apreciaza ca in general riscurile folosirii pe termen lung a THM depasesc beneficiile. Dupa revederea datelor WHI si a altor studii s-a sugerat o durata de 5 ani si sa nu se depaseasca varsta de 60 ani, desi simptomatologia vaso -motorie poate dura, dupa cum s-a mentionat anterior, 7,4 ani.⁽³⁾

Indicatiile tratamentului hormonal al menopauzei, conform ghidului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania (SOGR)

• bufeurile de caldura moderate si severe sau alte simptome vasomotorii - terapia sistemica este de prima intentie, aceasta eliminand complet SVM la 80% cazuri si reducand frecventa si intensitatea sindromului la restul femeilor.⁽³⁾
  THM trebuie administrata in cea mai redusa doza si pentru intervalul cel mai scurt necesar controlului simptomelor (oral 17-beta estradiol 0,5 mg/zi sau transdermic 0,025 mg estradiol/zi).⁽³⁾
• pacientelor tinere cu menopauza prematura (≤ 40 ani), THM li se va administra pana la varsta menopauzei (51 - 52 ani).⁽³⁾
• sindrom genito-urinar - prin terapia locala⁽³⁾
• in scopul prevenirii osteoporozei si reducerii riscului de aparitie a fracturilor (THM s-a dovedit eficient pentru osteoporoza, in cresterea densitatii osoase si reducerii fracturilor. La femei sub 40 ani cu menopauza prematura folosirea THM se recomanda pentru tratamentul osteoporozei secundare, in special cea dupa terapii cu glucocorticoizi pentru LES, aceasta fiind superioara terapiei cu calcitriol sau asociat cu terapiile specifice ale osteoporozei stabilite cu medicul endocrinolog)⁽³⁾

Boala cardiovasculara nu este indicatie pentru THM. THM se va prescrie la femeile aflate in primii 5 ani dupa 50 ani, care nu au leziuni ateromatoase instalate. Studiile recente arata ca la femei in primii 6 ani de la debutul menopauzei, THM incetineste semnificativ progresia aterosclerozei (apreciata prin raportul intima / medie pe artera carotida interna) la femei tratate cu 17β-estradiol (1 mg/zi), cu sau fara progesteron micronizat vaginal gel 4% (45 mg/zi x 10 zile / luna), ceea ce nu se intampla la femei aflate de 10 ani in menopauza.⁽³⁾

Sindroamele depresive si alterarea cognitiei nu reprezinta indicatie pentru THM ca prima linie de tratament. Desi THM s-a dovedit eficienta pentru femei cu sindroame depresive, cu alterarea cognitiei, terapia de prima linie este cea recomandata de medicul psiholog / neurolog; THM este preventiva sau adjuvanta la cazuri cu boala instalata.⁽³⁾

Poate fi indicata THM pentru modificarile de comportament - labilitate emotionala / depresie, fie ca monoterapie, fie in asociere cu un antidepresiv cum ar fi un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (ISRS). La femei in perioda tranzitiei la menopauza apar labilitatea comportamentala si depresia, care se agraveaza paralel cu reducerea nivelului estrogenic, iar THM este apreciata cu potential efect favorabil.⁽³⁾

Poate fi indicata THM pentru ameliorarea durerilor articulare, fapt reiesit din WHI.⁽³⁾

Contraindicatiile tratamentului hormonal al menopauzei conform ghidului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania (SOGR)

Contraindicatii absolute⁽³⁾

Trebuie contraindicat tratamentul hormonal al menopauzei, chiar daca au valuri de caldura intolerabile, femeilor cu :

• sangerari vaginale neexplicate;
• boli hepatice active;
• tromboze active / istoric de tromboze venoase profunde sau pulmonare;
• boala cardiovasculara diagnosticata;
• lupus eritematos diseminat;
• femei cu antecedente de cancer mamar;
• femei cu melanom malign actual / istoric de melanom malign;
• istoric de cancer endometrial stadiul ≥ II, sau stadiul I cu invazie profunda sau ganglioni pozitivi; se poate folosi in cazul unei femei cu istoric de stadiul I fara invazie endometriala sau miometriala.

Contraindicatii relative⁽³⁾

Deoarece terapia hormonala la menopauza interfera cu patologia cardiovasculara, hepatica si creste riscul neoplaziilor mamare, acestea sunt reprezentate de :

• boli active ale veziculei biliare;
• istoric de migrene;
• cresterea trigliceridelor serice;
• istoric puternic de cancer de san (mai mult decat un caz la rude grad I);
• istoric de fibroame;
• hiperplazie atipica ductala mamara.

Preparate folosite in tratamentul hormonal al menopauzei

Estrogenii⁽³⁸⁾

Tratamentul de referinta este 17β-estradiol, un estrogen natural a carui molecula este identica cu cea a estrogenului endogen. Poate fi administrat oral; transdermic - gel, plasture, spray; implant subcutan; vaginal : estriol, estradiol.⁽³⁾
In SUA molecula cea mai utilizata ramane estrogenul ecvin conjugat, implicat in majoritatea studiilor epidemiologice americane si international (ex. WHI).
Conform datelor din literatura, calea cea mai sigura de administrare in ceea ce priveste riscul trombo-embolic este cea cutanata. Doza zilnica de 17β-estradiol ce asigura prevenirea osteoporozei este de 1 - 2 mg/zi pe cale orala sau 50 -100 µg/zi pe cale transdermica. Ajustarea posologiei se face pentru a limita efectele nedorite ale tratamentului (mastodinie, iritabilitate in caz de supradozare; bufeuri de calduri, astenie, uscaciune vaginala in caz de subdozare). Obiectivul este acela de a administra doza minima eficienta pentru o durata cat mai scurta posibil.
Estrogenul se administreaza in mod obisnuit minim 25 zile pe luna, cateodata continuu.
Asocierea cu un progestativ este obligatorie pentru a preveni riscul de hiperplazie de endometru si deci cancer de endometru, cu exceptia pacientelor histerectomizate.

Progestativele⁽³⁸⁾

Progestativele se asociaza obligatoriu estrogenoterapiei in cazul pacientelor non-histerectomizate, cel putin 12 zile pe luna pentru a evita riscul de cancer de endometru.
Produsele utilizate in mod obisnuit sunt progesteronul natural micronizat si progestativele de sinteza derivate din 17- OH- progesteron: norpregnanii si pregnanii. Progestativele derivate din 19-nortestosteron trebuiesc evitate din cauza efectului androgenic, putand cauza perturbari metabolice: intoleranta la glucoza, crestere in greutate.
Se pot administra oral; vaginal; sistem intrauterin cu progestativ / progesteron.⁽³⁾

Scheme de administrare⁽³⁸⁾

Dupa modul de administrare al progestativului, schema de administrare este secventiala sau combinata.

Scheme secventiale (cu hemoragie de privare)

In schema secventiala discontinua tratmentul estrogenic se face de maniera discontinua, 25 zile pe luna, si se asociaza un progestativ pentru minim ultimele 12 zile. In general apare o sangerare de privare la 2 - 3 zile dupa terminarea tratamentului in a 25 -a zi.
In schema secventiala continua estrogenul se administreaza continuu, asociat cu un progestativ pentru minim ultimele 12 zile. Hemoragia de privare dupa oprirea progestativului este inconstanta cu aceasta schema.

Scheme combinate (fara hemoragie de privare)

In schema combinata discontinua estrogenul si progestativul sunt administate simultan din prima zi a lunii pana in ziua 25, apoi reluate. Nu apare hemoragie de privare cu aceasta schema, dar pot apare spotting-uri.
In schema combinata continua estrogenul si progestativele sunt luate fara intrerupere; in aceasta schema doza de progestativ este redusa la jumatate comparativ cu schemele discontinue.

Alegerea intre terapia secventiala sau continuu - combinata in cadrul terapiei estroprogestative / estro-progestreronic⁽³⁾ :

• medicul trebuie sa aleaga pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an pana la 2 ani preparate pentru administrare secventiala;
• medicul trebuie sa aleaga pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani preparate pentru administrare continuu – combinata
• medicul trebuie sa recomande femeilor la menopauza histerectomizate terapie numai cu estrogeni.
• medicul trebuie sa trateze femeile la menopauza cu acuze urogenitale prin terapie estrogenica locala nebalansata cu progesteron / progestative : vaginal: estriol, estradiol.

Tratamente alternative

Pentru pacientele cu sindrom climacteric care nu doresc THM exista o serie de alternative :

• STEAR (regulatorul selectiv al activitatii tisulare estrogenice tibolon) - (Livial) (considerat de unii cercetatori in cadrul THM deoarece combina activitate estrogenica, progesteronica si are o slaba actiune androgenica); apartine familiei 19-norsteroizilor; comprimatele de 2,5mg trebuiesc luate zilnic si continuu. Principalele efecte nedorite sunt : migrene, tulburari vizuale, tulburari gastro-intestinale, edeme, vertij, crestere ponderala, acnee, hirsutism, caderea parului, modificarea libidoului, pruritl;⁽³⁾
• SERM (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) - raloxifen ; se definesc ca avand efecte estrogenice agonice pe unul sau mai multe tesuturi, pe care se doreste acest efect : os, sistem cardiovascular, ficat si efecte estrogenice antagonice si / sau minim agoniste pe san si uter;⁽³⁹⁾
• fitoestrogeni - estrogeni derivati din plante, ce se leaga si activeaza receptorii estrogenici α si β, avand efecte estrogenice si antiestrogenice. Includ isoflavonele derivate de soia sau de trifoi, lignani si cumestani⁽³⁾;
• antidepresive - venlafaxina (37,5 - 75 mg/zi), paroxetina (12,5 - 25mg/zi) sau fluoxetina (20 mg/zi). Daca nu exista contraindicatii, antidrepresivele pot fi administrate femeilor cu valuri de caldura ce nu doresc sau nu pot fi tratate hormonal, inclusiv cele cu cancer de san in antecedente. Aceste medicamente se pot folosi si in controlul tulburarilor de dispozitie - ex : depresia⁽³⁾;
• agonisti alfa 2 adrenergici: clonidina oral (0,1 sau 0,2 mg/zi). Se poate folosi in controlul simptomelor vasomotorii, desi cu mai putina eficienta decat noile antidepresive. Doza initiala este de 0,05 mg x 2/zi, dar unele femei necesita cel putin 0,1 mg x 2/zi.⁽³⁾

Recomandari

Pe langa tratamentul hormonal sau nehormonal al menopauzei se recomanda o serie de reguli ce privesc schimbarea modului de viata :

• oprirea fumatului;
• limitarea consumului de alcool;
• exercitii fizice regulate (exercitii moderate 20 - 30 minute/zi)⁽⁴⁰⁾;
• mentinerea greutatii ideale (reducerea aportului caloric cu 400 - 600 calorii/zi)⁽⁴⁰⁾;
• consum adecvat de calciu si vitamina D (femeia in menopauza trebuie sa consume zilnic 1200 mg calciu din dieta plus suplimente si cel putin 800 UI -20 micrograme vitamina D.⁽⁴¹⁾

Numeroase studii, in special studiul WHI din 2002, au alarmat mediul medical fata de pericolul pe care il poate reprezenta THM. Aceste studii au pus in evidenta o crestere a riscului cardiovascular, in particular ischemic, arterial sau venos, precum si riscul de cancer de san si probabil de ovar, asociate THM estro-progestativ. Anumite date sugereaza ca riscul de cancer de san ar depinde de natura progestativului asociat estrogenilor si ar fi notabil mai scazut cu progesteronul natural si didrogesteronul. Din acest motiv indicatiile THM si decizia de a initia un THM trebuie sa fie individualizata si sa tina cont de tulburarile resimtite si de riscuri. Pacienta trebuie clar informata.
Medicul trebuie sa administreze THM in cea mai redusa doza pentru controlul simptomelor.⁽³⁾
Medicul trebuie sa reevalueze necesitatea continuarii THM la intervale de 6 - 12 luni.⁽³⁾
Timpul maxim admis pentru THM sistemica este de 5 ani, fara sa depaseasca varsta de 60 ani.⁽³⁾

Celelalte sectiuni ale articolului despre menopauza :

• Menopauza - introducere
• Ciclul menstrual, ciclul ovarian, ciclul uterin
• Reglarea hormonala
• Perimenopauza
• Menopauza
• Manifestarile menopauzei